关于印发《赣州市城市公立医院综合改革实施方案》的通知
赣市府办发〔2017〕44号
赣州市城市公立医院综合改革实施方案
城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的重要组成部分。按照省医改办统一安排，我市城市公立医院综合改革定于2017年8月31日24时启动。根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）和国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发改委、人社部、国家中医药局、国务院医改办《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）精神，为保证公立医院综合改革顺利启动并持续推进，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中、六中全会、《国务院2017年政府工作报告》、全国（省）卫生与健康大会及省第十四次、市第五次党代会精神，着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。把公立医院综合改革作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点。切实落实政府办医责任，着力推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配等体制机制改革。通过综合改革，深度发挥公立医院公益性质和主体作用，优化医疗资源区域布局、构建合理就医秩序，极大提高域内医疗服务水平和能力。
（二）基本原则
整体推进。坚持医疗、医保、医药整体推进，促进区域内公立医疗机构同步改革，营造良好的公立医院改革环境，增强改革的系统性、整体性和协同性。
分类指导。明确公立医院功能定位，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用，加强公立医院与基层医疗卫生机构分工协作。
探索创新。在中央确定的改革方向和原则下，借鉴先试一步地区成熟经验，发扬首创精神，大胆探索、锐意创新，勇于突破政策障碍和利益藩篱，建立符合实际、畅通高效的体制机制。
（三）工作目标。破除公立医院逐利机制，落实政府领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。到2018年底，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重有比较明显降低；医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医自负费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用比重降至28％左右。
二、主要任务
（一）创新公立医院运行机制
1.破除以药补医机制。2017年8月31日24时，所有公立医院取消药品加成（中药饮片除外）。公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。考虑医院的药品贮藏、保管、损耗等因素，药品加成率按20%计算。公立医院取消药品加成减少的收入，通过医疗服务价格调整补偿90%、市（区）财政补助补偿10%。按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。力争到2018年底公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。
2.理顺医疗服务价格。根据《江西省推进医疗服务价格改革实施方案》，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则和“腾空间、调结构、保衔接”的步骤，将通过规范诊疗行为、取消药品加成、降低药品和耗材费用等腾出的空间用于调整医疗服务价格，合理提升人力消耗占主要成本、体现医务人员技术劳务价值及技术难度和风险程度的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗价格。其中，通过药品耗材集中招标采购腾出的空间，80％用于调整医疗服务价格，调增部分按规定纳入医保报销。理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。探索运用增补特异性调价项目、放开符合规定的医疗服务项目价格、及时受理审核创新类医疗服务项目定价等政策工具，实行“一院一策”，避免可能出现的政策性亏损。调整后的医疗服务收费，城乡居民和城镇职工按规定纳入医保支付范围。充分考虑中医诊疗技术的技术劳务成本，形成动态中医诊疗费用调整政策和标准，探索形成符合中药自身特点的价格形成机制。
3.落实政府投入责任。设立公立医院改革发展专项资金。落实对符合规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等投入。公立医院在用人控制数内的在岗人员全部纳入同级财政人员经费补助范围。制定公立医院长期债务化解办法。
（二）改革公立医院管理体制
1.建立决策监管新体制。市（区）政府以出资人资格分别组建本级“公立医院管理委员会”（简称“医管会”），由政府主要负责人担任主任，政府有关部门、部分人大代表和政协委员以及其他利益相关方组成。制定《公立医院章程》，医管会依据《公立医院章程》履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等。医管会下设办公室，办公室设在市（区）卫生计生委，承担医管会日常工作。逐步取消公立医院行政级别，各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。
2.落实公立医院自主权。落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理自主权。强化公立医院民主管理，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行。逐步落实中组部、国家卫计委《公立医院领导人员管理暂行办法》，公立医院院长按相关组织程序遴选，医管会聘任；副院长由院长推荐提名，按相关程序由医管会聘任。中层管理人员、各类工作人员由医院自主聘任。
3.完善多方监管机制。强化医院经济运行和财务活动监督，实行公立医院总会计师制度。强化医院信息公开，二级以上公立医院每年向社会公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。强化社会监督，2018年底前建立公立医院第三方专业评估机制。
4.建立以公益性为导向的考核评价机制。医管会要制定绩效评价指标体系，突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，定期组织公立医院绩效考核以及院长、总会计师年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长任免、薪酬、奖惩等挂钩。公立医院负责对内部科室和职工进行绩效考核，要突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。
（三）强化医保支付和调控作用
1.加快医保支付方式改革。按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求，加快实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等复合型付费方式，减少按项目付费。积极推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。2017年医保支付方式改革覆盖所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。到2018年底，实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%，实行按病种付费的病种达到100个。整合城乡居民普通门诊统筹制度，设定城乡居民参保人员普通门诊自付线，自付线以上部分由医保基金区分医疗机构级别按标准差异化支付；城乡居民医保参保人员在符合条件的基层医疗机构实行普通门诊即时结报，设定个人单次、年度结报封顶额。强化医保对中医药项目的支持力度，鼓励在医保中使用中医药制剂，提高城镇职工和城乡居民医保报销比例。
2.严格控制医药费用不合理增长。逐步扩大纳入医保支付的日间手术术种和实施机构范围。取消治疗性药品的自付比例，提高辅助性药品的自付比例。严格控制高值医用耗材的不合理使用。加强医药费用监管控制，重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例等情况，将控费工作与医保支付挂钩。积极实施按病种定价收费。建设医保在线监控审核系统，实现对医务人员诊疗行为的实时监管。2017年公立医院医疗费用增长率必须控制在10%以内。
3.完善重大疾病保障机制。在全面实施城乡居民大病保险的基础上，统筹涉农扶贫等资金，以市为单位，继续为全市建档立卡的贫困人口购买重大疾病商业补充保险，提高大病商业保险对贫困人群支付的精准性，进一步降低贫困人群个人住院费用自付比例。逐步将支出型贫困低收入家庭大病患者纳入救助范围，发挥托底保障作用。加快建立城镇职工疾病医疗补充保险制度。
（四）完善药品保障供应体系
1.降低药品和医用耗材费用。落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），以市为单位在省级药品集中采购平台上组织联合带量、带预算采购。可实行跨区域联合限价采购。严格执行每种药品剂型不超过3种、每个剂型不超过2个规格。在保证质量和不高于省级中标价格的前提下，实行最低价采购。公立医院高值医用耗材必须通过省级集中采购平台进行阳光采购，网上公开交易。
2.实行药品购销“两票制”。落实《国务院医改办关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（国医改办发〔2016〕4号），全面实行公立医院药品购销“两票制”（即：生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票）。将企业实施“两票制”情况纳入药品监督管理检查范围，加强药品集中采购工作监督管理，对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录；加强对公立医院医疗机构执行“两票制”的监督检查，对索票（证）不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构要通报批评，直到追究相关人员责任。
3.规范用药行为。对公立医院使用的价格高、用量大、辅助性、营养性药品以及抗菌药物实施重点监控，每月在官网、院务公开栏等公开重点监控药品以及抗菌药物使用情况，并约谈违规处方医生。制定门诊次均费用和住院次均费用控制指标并纳入绩效考核。患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。放宽中药制剂使用限制，不得在国家规定之外以任何理由和形式限制中医药服务项目及中药饮片、中成药、中药制剂的临床应用。拓宽中药制剂的应用范围，在有效监管、确保安全的前提下，允许获得批准的中药制剂在科研协作单位、重点专科协作组、医联体内部调剂使用。
（五）建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度
1.实行编制备案制和人员岗位总量管理。按照《赣州市医疗卫生服务体系规划（2017-2020年）》重新核定公立医院床位数，参照省编委有关各级医疗卫生单位人员编制定编标准重新核定岗位总数和用人控制数，按岗位总数设置人员总数。实行编制备案制，人员管理由身份管理向岗位管理转变。公立医院人员总数根据公立医院运行效率、病床实际开放数及实际利用率每2年调整一次。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，编制内外人员待遇同等对待。
2.实行目标年薪制。实行公立医院院长和总会计师目标年薪制，年薪标准由医管会制定，经费由同级财政全额负担。实行全员目标年薪制，年薪等级由医院自主制定，实行年薪计算工分制，薪资由医院在工资总量内负担。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量。公立医院人均工资性收入可以达到所在地城镇非私营单位在岗职工年平均工资3倍。对高层次人才聚集、公益目标任务繁重、承担科研和教学任务以及需要重点发展的公立医院或绩效考核评价结果优秀的公立医院，适当提高薪酬水平。调整中医药人才使用政策，在编制管理、基本待遇、执业前景、诊疗能力方面为中医医疗机构提供更多的优惠条件。
（六）构建各类医疗机构协同发展的服务体系
1.优化城市公立医院服务体系。按照《赣州市“十三五”卫生与健康规划》要求，坚持调整存量、控制增量、整合资源、完善功能的原则，根据全市医疗服务人口与服务半径、城镇化水平和群众医疗需求变化，调整完善区域卫生发展规划和医疗机构设置规划，将区域内各类医疗卫生资源纳入规划统筹考虑，并把落实规划作为医疗项目建设、财政收入、医保支付、床位设置等的依据，增强规划的约束力，定期向社会公示规划执行情况。严格控制公立医院单体床位规模、建设标准、大型医疗设备配备、贷款行为和开展特需服务的比例。各级公立医院床位设置不得随意增减，已经审批的，严格按照批复规模建设，严禁擅自增加床位、扩大建设规模。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。公立医院要优先配备国产医用设备，严禁发生新的举债（含贷款、融资或变相融资）建设、超标准装修和超规划配置大型医疗设备。
2.鼓励和引导社会办医健康发展。清理妨碍社会办医发展的制约因素，全面落实加快发展社会办医各项举措，完善社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策。鼓励社会力量以出资新建、托管、公办民营等多种形式投资医疗，优先支持举办老年医疗、康复、精神卫生、儿科、产科等非营利性医疗机构，以及在医疗资源相对薄弱区域举办医疗机构。支持社会资本举办“医养一体化”医疗机构，发展医养结合模式。依托区域卫生信息化平台，鼓励社会资本与公立医院合作或独立建设区域远程影像中心、心电中心、临检中心、病理中心、体检中心、区域集中消毒供应中心。到2020年，力争全市每千常住人口社会办医机构床位数达到1.61张。
3.提升医疗服务能力。实施住院医师规范化培训，原则上所有城市公立医院新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均应接受住院医师规范化培训，培训对象与培训医院签订培训协议暨劳动合同，培训经费由政府、培训医院和用人单位等共同负担。完善人才发展政策，采取“刚性引才，柔性引智”相结合的办法引进高精尖实用人才，做好高层次人才、学科技术带头人和优秀青年医学人才的培养。抓好全科医师培训基地建设，积极扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。推动三级综合医院设立全科医学科。加强省市领先学科、重点专科、省级共建学科建设，坚持以临床和预防保健为重点，大力实施“靠大联强”战略，强化公立医院骨干医生培养和临床重点专科建设。加强继续教育的针对性和有效性，创新教育模式及管理方法，强化职业综合素质教育和业务技术培训。加强公立医院院长职业化培训。探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。
（七）加快推动分级诊疗制度建设
1.全面建设医联体。根据《赣州市医联体建设方案》（赣市府办字[2017]99号）精神，公立医院全部参与医联体建设。在医联体内实现健康档案、病历等互联互通，实行检查结果互认、处方流动、药品共享。鼓励护理院、专业康复机构、民营医疗机构加入医联体。医务人员在医联体内执业一般不需办理相关手续。
2.做实家庭医生签约服务。组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队，向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。二级以上公立医院要结合医联体建设，充分利用本单位人才、技术、管理、信息等资源要素优势，选派医师参加基层家庭医生服务团队，对接家庭医生转诊，为签约患者提供优先接诊、检查、住院等服务。公立医院专科医师必须与签约服务团队一道对下转慢性病和康复期患者进行管理和指导。在中心城区建设3-5个人员配足、设备配够、技术适宜、功能强大的示范型社区服务中心，大力提高签约服务的硬件支撑。
3.完善与分级诊疗相适应的医保政策。对纵向合作的医联体逐步实行按人头医保总额付费等多种付费方式。除急诊患者外，对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。
4.加快信息化建设。2018年市、县两级和80%的医疗卫生机构实现互联互通，并与省信息平台互联互通。逐步实现居民基本健康信息和公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统业务协同。在市级人口健康信息平台基础上构建市级统一支付平台，实现医疗费用在线支付。加快远程医疗协作信息系统建设，全面覆盖二级以上医院，并力争向乡镇卫生院拓展。坚持以家庭医生签约服务为基础，逐步开展移动医疗建设，实现医疗机构线上线下融合，打通医患关系的“最后一公里”。启动居民健康卡首发和试点区域发放，加大居民健康卡应用面，增强卡的活性。
（八）建立严格规范的综合监管制度
1.构建综合监管体系。完善政府主导监管、第三方广泛参与、医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系，建立健全职责明确、分工协作、运行规范、科学有效的综合监管长效机制。推动医疗服务和医药购销领域诚信体系建设。建立违法违纪“黑名单”制度，对进入“黑名单”的机构和人员实行一定期限的行业准入禁止，并向社会公示。
2.加强公立医院医疗费用监管。利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核。开展处方点评，加强信息公开和社会监督。加强合理用药和不良反应监测，对价格高、用量大、非治疗辅助性等药品建立重点监控目录，开展跟踪监控、超常预警，规范医务人员诊疗行为，促进医疗质量持续改进。到2020年，公立医院医疗费用增长幅度稳定在合理水平，与当地国民生产总值增幅相协调。
3.加强药品和医用耗材招标采购监督。倡导药品耗材生产企业合理报价，加强对价格地区差异较大、增长幅度过大等药品耗材的监控，严肃查处弄虚作假、围标串标、哄抬价格等行为，严厉打击药品生产经营企业挂靠经营、租借证照、销售假劣药品、商业贿赂以及伪造、虚开发票等违法违规行为，严格实施医药购销领域不良记录管理和市场清退制度，严肃查处医院违反采购合同、违规网下采购等行为。加强重点监控品种、超常使用药品、高值医用耗材跟踪监测，及时预警干预。
4.加强医疗保障基金监管。强化药品生产和流通（配送）企业、医保定点机构、医保定点药店和医生的监管，打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为。对列入违法违纪黑名单的企业、医保定点医院和药店,医保基金拒绝支付货款，取消定点协议。
三、强化组织实施
（一）加强组织领导，做好综合协调。市（区）深化医药卫生体制改革领导小组分别负责本级城市公立医院综合改革工作。医改领导小组办公室负责综合协调工作，各成员单位按照分工，各司其职、各负其责，共同做好城市公立医院综合改革。
（二）做好充分准备，确保按时启动。各成员单位依据本方案、按照分工和进度要求制定出台具体工作方案，突出重点、科学施策、确保进度。要牢牢把握改革的关键时间节点，抓紧做好启动前相关准备工作，7月31日前，以市政府名义出台城市公立医院综合改革实施方案，报省医改办备案；8月15日前，出台综合性医疗服务价格调整方案，报省发改委、省卫生计生委备案；8月31日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成。市、区两级改革做到高度同步、精准同质。针对综合医院、专科医院及具有较强公共卫生属性的公立医疗保健机构的不同特点、发展不均衡的实际情况，“一院一策”加强指导，确保措施有力、务实管用、推进有序。各公立医院HIS系统备份库中预设调整后的药品、医疗服务项目价格，并通过预演确保与医保支付系统实现顺利对接。
（三）严格考核督导，建立问责机制。城市公立医院改革工作纳入政府绩效考核。市、区两级政府建立统一的公立医院改革督导、考核、评估、问责机制，督促相关单位协调推进改革，努力抓好各项改革任务的落实。制定改革效果评价指标体系，加强运行监测和评估工作，确保上报数据的及时性和准确性，促进综合改革有序推进、顺利实施。建立改革推进情况定期通报制度，对改革进展滞后的部门和单位及时通报并按规定程序实行问责。
（四）及时总结经验，做好宣传引导。做好城市公立医院改革政策措施宣传和解读工作，加大正面宣传力度，加强公立医院改革舆论引导、舆情监测和研判，合理引导社会舆论和群众预期。做好医务人员的宣传动员工作，发掘和宣传先进典型，调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性。开展对政府、相关部门领导干部和公立医院管理者的政策培训，提高政策水平和执行力。有关部门要密切跟踪工作进展，及时总结经验，研究解决改革中出现的问题。对于相对成熟的改革经验，要加快推广实施。
附件：1．赣州市实施综合改革城市公立医院名单
赣州市实施综合改革城市公立医院名单
（15所）
一、赣州市直公立医院（7所）
赣州市人民医院 赣州市中医院 赣州市妇幼保健院
赣州市第三人民医院 赣州市第五人民医院
赣州市肿瘤医院 赣州市皮肤病医院
二、章贡区属公立医院（2所）
赣州市立医院 章贡区妇幼保健院
三、南康区属公立医院（4所）
南康区第一人民医院 南康区中医院
南康区妇幼保健院 南康区第二人民医院
四、纳入属地综合改革的省属公立医院（2所）
赣南医学院第一附属医院 赣南医学院第三附属医院
