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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:李某        性别:       出生日期:19819

主诉:突然昏仆,不省人事,口眼歪斜2小时。
现病史患者素有高血压病病史10年,上午9时在活动中突然昏倒,不省人事,出现右半身不遂,口眼歪斜,牙关紧闭,面红气粗,两手握固,鼻鼾痰鸣,肢体强痉拘急,身热汗出,躁扰不宁,体温38.5℃,血压180/110mmHg,舌质红绛,舌苔黄腻,脉弦滑数。
既往史:既往高血压病史,否认冠心病、糖尿病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种,无偏食等不良嗜好。未婚,父母体健,否认家族遗传病史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.6°P88次 /分, R18次 /分BP175/95mmHg
患者男性,神志不清,精神可,发育正常,营养良好,痛苦面容,自动体位,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形,眼睑无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻外观无畸形,鼻腔及外耳道未见异常分泌物,乳突未触及压痛,粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛,鼻中隔无偏移,鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味,口唇无紫绀,伸舌居中,咽不红,扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉搏动及颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形,胸壁未见静脉怒张,未触及压痛,双肺呼吸动度一致,触觉语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心浊音界不大。心率:88次/分,律齐,各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软,呈腹式呼吸,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,4次/分,双肾区无叩击痛,外阴及肛门未查,神经系统检查:四肢无自主活动,生理反射存在,巴士征阳性
辅助检查:脑CT示脑干出血
中医诊断:中风—中脏腑 
证候诊断:痰火淤闭证
西医诊断:脑出血
治    法:熄风清热,豁痰开窍
处    方:(1)安宫牛黄丸1丸,温开水溶化后鼻饲。
(2)羚羊角汤加减:羚羊角粉1g(冲服) 生石决明20g 夏枯草10g 菊花10g 龟板15g 生地15g 白芍12g 天竺黄10g 胆南星10g 栝蒌10g 每日1剂,水煎分次鼻饲。济生
复诊:未回
心得体会:肝阳暴张,阳亢风动,气血上逆,痰火壅盛,清窍闭塞,神明不用,故突然昏仆、不省人事。痰火内闭,故牙关紧闭,面红气粗,两手握固。风阳痰火痹阻经脉,气血运行不畅,故半身不遂,口眼歪斜。肝风窜犯络道,则肢体拘急。身热汗出,舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑数为肝阳痰火内盛之征。
                                 

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