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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:刘某      性别:       出生日期:19731

主诉:双膝关节交替疼痛4月
现病史患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛,上下楼梯痛,下蹲痛,行走打软腿,休息后疼痛稍有缓解,劳累后加重,为求系统诊治,遂来我院就诊,门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。患病以来,患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热,无潮热盗汗,无恶心呕吐,饮食可,二便正常
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.9 ° P68次 /分, R19次 /分BP125/70mmHg
患者中年性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌左偏,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音闻及痰鸣音。心率P94次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双膝关节轻度肿胀,皮肤正常,皮温不高,髌骨周缘压痛,髌骨研磨试验(+),浮髌实验(+-),抽屉试验(-),侧方挤压实验(-),研磨试验(-),患肢运动及感觉正常。
辅助检查:2015-4-28 X线检查:膝髌骨与股骨髁部间隙变窄,髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。。
中医诊断:痹症病
证候诊断:血瘀气滞证
西医诊断:髌骨软化症
治    法:活血化瘀,行气止痛。
处    方:补阳还五汤
药物:水蛭15g 土鳖6g 丹参6g 骨碎补6g 白及6g 没药6g 血竭6g 牛膝12g 7副,水煎服,日一剂。
复诊:2015-05-29经服用本方治疗2周,配合局部推拿、理疗,指导患者主动锻炼股四头肌,症状明显减轻;治疗4周后痊愈,复查X线片,双侧髌骨骨小梁增加。嘱继续服用2周,复诊。
心得体会:髌骨软化症常见于中年女性,因关节疼痛影响行走及生活,最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛,治疗方法较多,疗效不一。本方活血化瘀、解痉止痛,可促进软骨的修复。方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主,骨碎补补肾健骨,活血疗伤, 白及含有白及胶,可促进修复生长,血竭、没药活血解痉止痛,牛膝活血化瘀,引药下行,补益肝肾,诸药合用,配合局部推拿、理疗及股四头肌训练,治疗髌骨软症疗效显著。                     

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