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邱家廷应用疏肝养肝、温补脾肾、活血化瘀法治疗多发性子宫肌瘤
字体【 】     编辑日期:2021-07-16     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 丁某,女,42,2018年10月26日初诊。

主诉:少腹胀痛1年。
初诊:患者1年前出现少腹胀痛,伴行经时间延长,一般10日左右,带下量多,未予系统治疗。在某医院检查提示:①多发性子宫肌瘤;②盆腔积液。经妇科门诊给予中药及西药治疗后症状反加重,遂来诊。就诊时患者精神欠佳,情绪低落,面色淡黄无华,言语声低,少气懒言,自诉少腹疼痛且胀,带下量多,食欲不振,情绪不佳,下午自觉双手瘀胀。舌质暗,舌苔白腻,脉弦缓。超声检查报告提示:①多发性子宫肌瘤,34mm×28mm,12mm×11mm。②盆腔积液,子宫直肠窝45mm×7mm液性暗区。
中医辨证:腹痛;症瘕(肝脾不和)。
西医诊断:多发性子宫肌瘤。
治法:疏肝养肝,温补脾肾,活血化瘀。
处方:温经汤加减。
茯苓30g,泽泻20g,白术10g,赤白芍各20g,附子6g,炙麻黄6g,细辛4g,桂枝15g,桃仁10g,牡丹皮15g,当归20g,吴茱萸10g,川芎15g,黑干姜12g,党参15g,炙甘草10g,阿胶10g,麦冬10g,香附子15g,通草15g,生姜30g。3剂,水煎服。医嘱:调畅情志。
二诊:2018年11月2日。精神好转,时有腹胀,白带量正常,月经时间较长(8~9天),量可。舌质暗,苔薄白,脉弦。以上方炙麻黄加为9g,细辛加为5g,桂枝加为20g,桃仁加为12g,黑干姜加为15g,减吴茱萸为6g,去香附子,加小茴香6g。6剂,水煎服。
三诊:2018年11月9日。服前方后腹胀疼痛已消失,带下正常,双手瘀胀消失,饮食尚可,眠可,二便正常。舌质暗,苔白润,脉弦。此为肝脾肾三脏功能失调逐渐纠正之象,但舌脉仍属肝郁血瘀、脾肾虚寒。故前方附子加至9g,炙麻黄加至10g,桂枝加至25g,吴茱萸加至10g,黑干姜加至20g,同时加煅牡蛎20g,鳖甲20g,鸡内金20g,以软坚散结、缓消症块。6剂,水煎服。
四诊:2018年11月16日。少腹胀减轻,余无不适。舌质暗,苔白润,脉弦。此脏腑经络气血郁滞,气机阻滞,瘀血内停,阻结于胞宫仍未解之故。故前方附子加至12g,炙麻黄加至12g,桂枝加至30g,黑干姜加至30g,鳖甲减至15g,加薏米30g。6剂,水煎服。
五诊:2018年11月23日。服上方诸症改善,少腹胀减轻,余无不适。舌质暗,苔白滑,脉弦滑,为脾肾阳虚、寒湿内盛之故。故前方附子加至15g。6剂,水煎服。
六诊:2018年11月30日。服上方,少腹胀愈,大便正常。舌质淡红,舌苔薄白,脉弦细。去小茴香,加败酱草30g,与附子、薏苡仁组成薏苡附子败酱散,取其散寒除湿、行气破血之功,以散胞宫之寒湿瘀血。6剂,水煎服。
七诊:2018年12月7日。服上方,诸症减轻,行经时间缩短为8日。B超检查提示:子宫肌瘤缩小,盆腔积液减少。舌质暗,舌苔白滑,脉弦细滑。据舌脉,黑干姜加至40g,以加强温补脾阳、温经止痛之功。6剂,水煎服。
八诊:2018年12月14日。服上方,病情稳定,余无不适。舌质暗,舌苔白滑,脉弦细。根据舌脉,去炙麻黄,加小茴香6g,取其入肝、脾、肾、胃经,味辛行散,疏理肝胃之气,性温胜寒,温补脾肾。12剂,水煎服。
九诊:2018年12月28日。服上方,诸症消失,面色红润,精神可,二便正常,舌质暗红,舌苔白,脉和缓。上方继服12剂,水煎服。
十诊:2019年1月11日。服上方,大便稀日2次,少腹痛。舌质暗,苔白润,脉弦滑。根据舌脉,鳖甲加至20g,去薏苡仁、败酱草,加炙麻黄10g、黄柏15g。12剂,水煎服。
十一诊:2019年2月8日。服上方,自觉精神可,月经好转,行经时间较前缩短,1月17日行经,7天结束,仍有少量血块。时发少腹隐痛,大便稀日2次。舌质稍暗红,苔白润,脉弦缓。根据舌脉,去小茴香、黄柏,加陈皮20g、防风12g,配伍白术、白芍,组成痛泻要方,取其调肝理脾、缓急止痛之功。12剂,水煎服。
十二诊:2019年2月22日。服上方,自觉精神可,月经好转,本月行经7天,未出现腹痛,大便可。舌质暗,苔白,脉弦细。病情稳定,继服上方12剂。
体会:本案为脾肾虚寒、肝郁气滞、血瘀内阻之妇人腹痛。患者素体脾肾阳虚,水寒土湿,土不培木,水不涵木,肝失所养,气机不畅,肝气郁结,横克脾土,肝脾不和,气机不利,脏腑经络气血郁滞,而引起腹痛。肝失条达,气滞血瘀,血行不畅,冲任阻滞,不通则痛,故少腹胀痛,双手瘀胀,月经不调;肝郁不疏,气机不利,则见胸胁乳房胀痛,情绪不佳,时欲太息;肝郁克脾,脾失健运,则食欲欠佳;脾虚湿盛,肝郁化热,湿热蕴结,伤及胞宫,故带下量多;同时脏腑经络气血郁滞,日久不愈,气机阻滞,瘀血内停,气聚血结于胞宫,则生症瘕结块。《寿世保元·腹痛》:“治之皆当辨其寒热虚实,随其所得之证施治。若外邪者散之,内积者逐之,寒者温之,热者清之,虚者补之,实者泻之,泄则调之,闭则通之,血则消之,气则顺之,虫则迫之,积则消之,加以健理脾胃,调养气血,斯治之要也。”故治以调肝理气,温补脾肾,活血化瘀。初诊之方,药用温经汤温经散寒,养血祛瘀。吴茱萸温肝和脾,温经散寒;党参、生姜、甘草益气健脾;桂枝、当归、川芎、牡丹皮、阿胶、白芍养血疏肝,行瘀活血。配以茯苓、泽泻、白术泻湿培土,渗湿健脾;黑干姜、桃仁、赤芍活血化瘀;小茴香温经散寒,理气和中;炙麻黄、附子、细辛、通草温补脾肾,使水暖土和,增强通散之力,以通经散瘀;同时桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍共同组成《金匮要略》之桂枝茯苓丸,具活血破瘀、散结消症之功。全方肝脾肾三脏同调,温清消补并用。二诊时精神好转,时有腹胀,白带量正常,月经时间较长(8~9天),量可,舌质暗,苔薄白,脉弦。此为肝郁减轻,脾胃运化恢复之故。故增加炙麻黄、细辛、桂枝、桃仁、黑干姜的用量,以增强温补脾肾、疏肝活血之功。三诊时腹胀、疼痛已消失,带下正常,双手瘀胀消失,饮食尚可,眠可,二便正常,舌质暗,苔白润,脉弦。此为肝脾肾三脏功能失调逐渐纠正之象,但舌脉仍属肝郁血瘀、脾肾虚寒。故增加附子、炙麻黄、桂枝、吴茱萸、黑干姜用量,增强温补脾肾、通散血脉之功;同时加煅牡蛎、鳖甲、鸡内金三味药,以软坚散结,缓消症块。四至九诊时诸症好转,肝脾肾功能逐渐恢复正常,故逐渐调整温补脾肾、疏肝活血之剂的用量,以达到祛寒除湿、行气活血、缓消症块的目的。十至十二诊时症状反复,肝脾不和,加陈皮、防风,取痛泻要方之疏肝理脾、缓急止痛之功。在辨证中把握脾肾虚寒、肝郁气滞、瘀血内停病机关键,确立疏肝养肝、温补脾肾、活血化瘀的治疗大法,并贯穿于疾病始终。组方有如下特点:全方集温清消补于一体,标本兼顾,肝脾肾三脏同调,从而达到祛寒除湿、行气活血、缓消症块的目的。子宫肌瘤为妇科常见病,近年来由于各种原因临床病例逐渐增多,且治疗时大多采取活血化瘀、消症散结之法,效果欠佳。究其原因,瘀血、症块既是致病因素,又是病理产物。瘀血症块的致病之本为肝脾肾三脏功能失调,故“治病求本”,把握根本病机才是关键。

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